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Die antianginöse Wirkung ist vergleichbar mit Propanolol, ein verbessertes Outcome hinsichtlich Anfallshäufigkeit oder Belastungsdauer konnte jedoch nicht erzielt werden.11 Trimetazidin wurde allerdings nicht in großen Outcome-Studien bei Patienten mit stabiler KHK evaluiert. Bedingt durch die Senkung der Vorlast besteht eine blutdrucksenkende Wirkung. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerz, Hypotonie und Synkope. Auch Trimetazidin (Vastarel®) kann als Zweitlinientherapeutikum in Betracht gezogen werden, allerdings mit geringerer Empfehlungsstärke. Patienten, die auf einen Betablocker oder einen Kalziumkanalblocker nicht ausreichend ansprechen, kann als zweites Medikament ein lang wirksames Nitrat, Ivabradin (Procoralan®), Nicorandil (Dancor®) oder Ranolazin (Ranexa®) verabreicht werden. Am häufigsten berichten Patienten über Müdigkeit, Vertigo, orthostatische Reaktionen in Zusammenhang mit Bradykardie, Diarrhö, erektiler Dysfunktion und Schlafstörungen. Als medikamentöse antianginöse Therapie stehen verschiedene Stoffgruppen zur Verfügung – diese können entweder als Monopräparat oder auch in Kombination mit anderen Wirkungsgruppen den gewünschten Effekt der Beschwerdefreiheit bzw. Bei 22% der Patienten in der Nicorandil-Gruppe kam es zu einer Verschlechterung der AP-Symptomatik.4 Häufig gelistete Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Tachykardie, Vertigo, Hautrötung, Übelkeit und Erbrechen. Ranolazin Die antianginöse Wirkung von Ranolazin beruht auf einer Hemmung des selektiven Natriumkanals der Herzmuskelzelle, dadurch wird die myokardiale Relaxation verbessert. Eine Dosis von 1,2mg (entsprechend drei Hüben) soll pro 15 Minuten nicht überschritten werden. Die Kombination eines Nicht-Dihydropyridin-Derivats und eines Betablockers soll aufgrund des hohen Risikos für Bradykardie und schwere Herzrhythmusstörungen nicht gegeben werden und ist kontraindiziert. Werden Kalziumkanalblocker und Betablocker nicht vertragen oder sind diese kontraindiziert, ist die Monotherapie mit einer dieser Zweitliniensubstanzen möglich oder auch eine Kombinationstherapie. Betablocker sind hochwirksame Medikamente, deren Nebenwirkungen beachtet werden müssen.
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In erster Linie werden Betablocker mit guter Β1-Rezeptoraffinität bevorzugt, hierzu gehören Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol und Nebivolol, aber auch Carvedilol wird häufig eingesetzt. In Kombination mit Betablockern zeigt diese Stoffgruppe eine sehr gute Wirksamkeit und reduziert die kardiovaskulären Ereignisse.3 Als häufige Nebenwirkungen sind Beinödeme zu nennen, des Weiteren ist ein gehäufiges Auftreten einer Reflextachykardie, von Flushsymptomatik, Kopfschmerz, Hypotension und Schwindel beschrieben. Als wichtige Begleitmaßnahmen stehen die nicht medikamentösen Maßnahmen wie Lebensstilmodifikation und dadurch Reduktion der Risikofaktoren im Vordergrund. Als Novum gilt die unproblematische Einnahme von PDE-5-Inhibitoren unter laufender Ranolazintherapie. Ebenso ist die Einnahme in Kombination mit PDE-5-Inhibitoren kontraindiziert. Beide Stoffgruppen reduzieren den Sauerstoffverbrauch und verbessern die Sauerstoffversorgung des Herzens.2 Verapamil oder Diltiazem wirken, wie Betablocker, herzfrequenzsenkend und haben eine vergleichbare Wirksamkeit als Monotherapie bei AP, wenn Betablocker aufgrund von Nebenwirkungen oder Kontraindikationen nicht zum Einsatz kommen. Je nach Dosis entsteht initial eine Vorlastsenkung durch Vasodilatation des venösen Blutkreislaufs, in höherer Dosierung kommt es zu einer Weitstellung der Arteriolen und Koronargefäße. Hierdurch wird eine Dilatation der koronaren wie auch der venösen Gefäße verursacht, Vorlast und Nachlast werden reduziert und die koronare Durchblutungsrate wird gesteigert. Betablocker führen auch zu einer erhöhten Glukoseintoleranz, wodurch sich eine prädiabetische Stoffwechsellage zum manifesten Diabetes mellitus weiterentwickeln kann. Der Abbau erfolgt über CYP3A4, die gleichzeitige Einnahme von CYP3A4-Hemmern (Antimykotika, Makrolide, ...) sollte vermieden werden oder Ranolazin für die Dauer der Therapie abgesetzt werden. Sie haben keine Eigenwirkung am Myokard. Nebenwirkungen, welche in Zusammenhang mit der Einnahme von Ranolazin häufig auftreten können, sind Schwindel, Kopfschmerzen, Obstipation, Übelkeit und Erbrechen. Die Indikation für ein Medikament muss für jeden Patienten individuell gestellt werden, hierbei ist auf Wechselwirkungen sowie pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften der Substanzen zu achten. Die RIVER-PCI-Studie zeigte einen signifikanten Rückgang an AP-Anfällen sowie eine Verbesserung der physischen Belastbarkeit. Betablocker Betablocker werden als initiale antianginöse Therapie empfohlen. Ivabradin Ein weiteres Second-Line-Medikament, Ivabradin, ist bei Patienten mit KHK mit chronischer Herzinsuffizienz NYHA-Klasse II–IV mit Sinusrhythmus und einer Herzfrequenz über 70/min eine weitere Therapieoption. Ihre Wirkung beruht auf einer Vasodilatation der peripheren Gefäße und der Koronargefäße. Reduktion der Anfallshäufigkeit erzielen.
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Bei sublingualer Applikation tritt die Wirkung rasch ein. Lang wirksame Nitrate werden als Add-on-Medikation mit Betablockern und/oder Kalziumantagonisten empfohlen.1 Ihr antiischämisches Potenzial steigert sich durch Kombination mit anderen Substanzklassen. Es findet bei Patienten mit unzureichendem Therapieerfolg trotz optimal ausdosierter Betablockertherapie oder bei Vorliegen von Kontraindikationen Anwendung. Im Rahmen eines synergistischen Effektes mit anderer antihypertensiver Medikation kann es häufiger zu Fällen symptomatischer arterieller Hypotonie kommen. Im Vergleich zu anderen Medikamenten weist Ranolazin nur einen geringen Effekt auf Blutdruck und Herzfrequenzregulation auf, sodass es sich hierbei um eine gute Therapieoption bei Patienten mit Bradykardie oder vorbestehender Hypotonie handelt. Nicorandil Bei unzureichender Wirkung der First-Line-Therapie (Betablocker alleine oder in Kombination mit Ca-Antagonisten oder Ca-Antagonisten alleine) kann die Hinzugabe von Nicorandil erfolgen. Durch eine kumulative Wirkung von Nitraten in der Langzeittherapie entstehen unter anderem auch dosisunabhängig paradoxe Vasokonstriktionen. Diese sind therapieresistent, ein Abbruch der Nicorandiltherapie ist zur Abheilung der Ulzerationen notwendig und die weitere Einnahme kontraindiziert.5 Bei gleichzeitiger Einnahme von Acetylsalicylsäure, nichtsteroidalen Antiphlogistika und/oder Glukokortikoiden besteht ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen und Perforationen, sodass hier ein genaues Nutzen-Risiko-Profil erstellt werden sollte. Um die Entwicklung einer Nitrotoleranz zu verhindern, sind eine individuelle Dosistitration und das Einhalten eines nitrofreien Intervalls von mindestens 10 Stunden pro Tag notwendig. Hierzu zählen in erster Linie die Gewichtsreduktion, regelmäßige körperliche Betätigung sowie Nikotin- und Alkoholkarenz. Ebenso ist ein höheres arrhythmogenes Potenzial bekannt, worunter es gehäuft zum Auftreten von Bradykardie, Extrasystolen und AV-Block Grad 1 sowie Vorhofflimmern kommen kann. Unter dieser Kombination kann es zu schweren Bradykardien, AV-Überleitungsstörungen und schweren Herzrhythmusstörungen durch QT-Verlängerung kommen. Durch Kombination mit einem Betablocker konnte eine Verbesserung der primären Endpunkte im Vergleich zu einer Betablockermonotherapie gezeigt werden.6, 7 Bei Patienten mit einem Puls >70/min war dieser Effekt besonders ausgeprägt.8 Typische Nebenwirkungen sind visuelle Veränderungen, Kopfschmerz und Schwindel. Eine mehrmalige Gabe kann jedoch bei einer kurzen Wirkdauer notwendig sein.
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In der IONA-Studie kam es zu einem gehäuften Auftreten von gastrointestinalen Nebenwirkungen, allen voran zur Ulzerationsneigung im Verdauungstrakt sowie im Bereich der Augen und der Haut. Trimetazidin Trimetazidin ist ein antiischämischer Wirkstoff, der die Betaoxidation hemmt und dadurch die Glukoseoxidation verstärkt. Die Zahl an kardiovaskulären Ereignissen konnte somit im Vergleich zur Placogruppe um 21% reduziert werden. Eine individuelle Nutzen-Risiko-Evaluierung muss für jeden einzelnen Patienten stattfinden. Sie gelten daher als Initialtherapie bei beginnenden Beschwerden. Nitrate Nitrate sind bei allen Formen der AP wirksam und werden in sublingualer Form als Akutmedikation der ersten Wahl bei AP-Symptomatik eingesetzt. Eine bestehende medikamentöse Therapie mit Kalziumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridin-Typ muss vor Einleitung einer Betablockertherapie beendet werden. Ebenso ist Ivabradin bei Vorhofflimmern, vor elektrischer Kardioversion und bei höhergradiger AV-Blockierung nicht einzusetzen. Nicht-Dihydropyridin-Derivate müssen in ihrer Dosis angepasst werden, zur Vermeidung von Myopathien muss eine gleichzeitige Statintherapie deutlich in der Dosis reduziert werden, salbutamol nebenwirkungen da es dabei zu einer Verdoppelung des Wirkstoffeffektes kommt. Die selektive und spezifische Hemmung des If-Kanals führt zu einer Herzfrequenzsenkung, resultierend in einer Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauches. Wird mit einer Monotherapie aus einer dieser Substanzen keine adäquate Symptomkontrolle erreicht, wird zunächst auf das jeweils andere Medikament oder auf eine Kombination aus beiden umgestellt. Eine adäquate Blutdruckeinstellung und Senkung des LDL-Cholesterins auf <70mg/dl oder eine Reduktion um 50% ist ebenso als sekundärpräventive Maßnahme angezeigt. Dies hat zur Folge, dass in den ischämischen Zellen weniger Sauerstoff verbraucht wird. Durch negative Chronotropie, negative Inotropie und negative Dromotropie verringert sich der Sauerstoffverbrauch des Myokards und die Ischämieschwelle wird erhöht.
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Amlodipin, Nifepidin und Felodipin gehören zur Gruppe der Dihydropyridin-Derivate. Dies konnte vor allem bei Patienten mit Diabetes mellitus und hohem HbA1c bei gleichzeitiger Einnahme einer zweiten antianginösen Therapie gezeigt werden.9 Ebenso ergab sich kein höheres Mortalitätsrisiko, im Vergleich zur Placebogruppe kam es zu einem geringeren Auftreten von Vorhofflimmern. Handelt es sich um eine vasospastische AP-Symptomatik (Prinzmetal-Angina) bleiben Betablocker wirkungslos und können durch Aktivierung der α-Rezeptoren weitere Vasospasmen induzieren. In sehr seltenen Fällen ist das Auftreten einer schweren Hyperkaliämie beschrieben. Zur Behandlung der stabilen AP sind laut ESC-Guidelines Betablocker oder Kalziumkanalblocker die Medikamente der ersten Wahl. Betablocker dürfen jedoch nur mit nicht frequenzwirksamen Kalziumantagonisten kombiniert werden.